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安徽出台第一部基本医疗保险政府规章

核心提示: 5月30日,安徽省人民政府新闻办公室召开《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》新闻发布会。

中国商报/中国商网安徽报道(记者 刘群) 5月30日,安徽省人民政府新闻办公室召开《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(以下简称《办法》)新闻发布会。《办法》是安徽省第一部基本医疗保险政府规章,有针对性地对防范“套保”“骗保”等行为作了制度设计,力求当好医保基金的“守门人”,护牢人民健康的“救命钱”,保证“救命钱”真正花在参保人身上。

 医疗保障涉及广大人民群众切身利益,是一项重要的民生工程。据了解,目前,安徽省基本医疗保险参保已实现全覆盖,城镇职工医保、居民医保政策范围内报销比例分别达到84%和74.1%,医疗保险制度运行总体平稳,医保基金收支基本平衡。 

为建立统一的医疗保险监督管理制度,保障基金安全完整,《办法》结合安徽省实际,在参保与缴费、服务与管理、监督检查、法律责任等方面做出具体规定,具有一定创新和特色。

适用范围全。《办法》紧跟国家改革步伐,并结合医保改革发展方向及安徽省医保改革实际,明确县级以上人民政府承担基本医疗保险行政管理职责的部门,负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作,将职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险全部纳入适用范围。同时,考虑职工医疗救助、大病保险和长期护理保险等社会医疗保险基金筹集主要来源于职工医保基金和城乡居民医保基金,以及国家正在推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作,《办法》明确职工医疗救助、大病保险等其他社会医疗保险和长期护理保险、生育保险的监督管理,参照本办法执行。

监管范围广。《办法》结合医疗保险业务范围和业务环节,对医疗保险基金“收、支、管”实施全口径监管,对基金的足额征收、合规使用和规范管理等方面做出全面规范。在监管对象上,不仅包括参保单位、参保人员和协议医疗机构、药店,还强调了对医保行政部门和经办机构及其工作人员的监督,规范医保服务行为和医保部门管理行为。

监管内容细。《办法》不仅规定了相关单位、人员的权利和义务,还对医保违法违规行为进行梳理、归纳,并作出了较为全面和具体的规定,禁止性条款达35项。《办法》突出监管重点,紧紧抓住就医与购药两个重要环节中涉及的主体——协议医疗机构、协议药店,对挂床住院、虚假治疗、过度治疗和串换药品等违法违规行为,用“13+6”方式分别对协议医疗机构和协议零售药店作出了13项和6项禁止性规定,堵住基金“跑、冒、滴、漏”的漏洞。

监管方式新。《办法》创新监管方式,体现制度防、人防、物防和技防的有机结合,确定了政府监督、协议管理、智能监控、信用监督和社会监督等相互叠加的监管方式,实施多层次、全方位、广覆盖的监管。《办法》进一步强调了经办机构与符合条件的医疗机构、药店实行协议管理,通过协议约定双方的责任、权利和义务,发挥协议管理的“牛鼻子”作用。《办法》突出以推进医保智能监管为目标,明确规定建设全省统一的基本医疗保险监控系统,协议医疗机构、药店应当按照监控管理要求,联网并实时上传医疗保险服务相关原始数据。此规定将单一、事后的监管上升为行为和趋势并重的实时监管,建设覆盖医疗服务全过程的实时、智能、精确的医保监控体系,把监管触角从事后向事前、事中前移,实施事前、事中、事后的全程监督。

惩处力度大。《办法》专设法律责任一章,对不同对象不同形式的违法违规行为,尤其是社会各方关注度高、参保人员反响强烈的违法违规行为均明确和细化了法律责任。对骗取医疗保险基金支出的,由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;对协议医疗机构、协议药店违反本办法有关规定的,由医保行政部门责令限期改正,逾期不改的,按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系,直至解除服务协议;发现协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员等在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的,依法移送有关机关查处。同时,《办法》对医保行政部门、经办机构和其他部门及其工作人员的法律责任作了相应规定,明确处分内容。

 

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